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(01.12.2020) Venöse Thromboembolien gelten als dritthäufigste kardiovaskuläre Erkrankung. Mit dem Alter steigt die Prävalenz um den Faktor Zehn an. Nach einer venösen Thromboembolie werden gerinnungshemmende Medikamente gegeben, um Rezidive zu verhindern. Therapiedauer und -dosis dieser Medikamente sind aber bei geriatrischen Patienten aufgrund eines gesteigerten Blutungsrisikos in besonderem Maß im Auge zu behalten, mahnt Dr. Christoph Ploenes, Leiter der Arbeitsgruppe „Gefäßerkrankungen/Angiologie“ der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG). „Wir sehen in unserem klinischen Alltag häufig Patienten, die seit Jahren eine Antikoagulation ohne stichhaltigen Grund erhalten“, schildert der Angiologe die Beobachtungen der Arbeitsgruppen-Mitglieder. Stattdessen rät er zu einer sorgfältigeren Abwägung, in welchen Fällen eine Verlängerung der Behandlung mit Antikoagulanzien bei geriatrischen Patienten angebracht ist. Im Interview erklärt er, welche Faktoren dafür berücksichtigt werden müssen.

Herr Dr. Ploenes, Sie kritisieren, dass viele ältere Patienten unreflektiert Gerinnungshemmer bekommen. Wo sehen Sie das Hauptproblem?

Patienten erhalten nach einer Thromboembolie nicht selten eine Antikoagulation, ohne dass die Therapiedauer routinemäßig überprüft wird. Damit steigt aber das Risiko von Blutungen, die lebensbedrohlich sein können. Für geriatrische Patienten ist dieses Dilemma besonders brisant, weil die Häufigkeit von erheblichen Blutungskomplikationen bei ihnen doppelt so hoch ist wie bei jüngeren Patienten. Zudem steigt die Wahrscheinlichkeit einer invalidisierenden Folgemorbidität.

Was muss sich aus Ihrer Sicht ändern?

Es ist wichtig, dass der Arzt nach spätestens sechs Monaten in jedem Fall überprüft, ob es sinnvoll ist, die nach einer Thromboembolie begonnene Antikoagulation zu verlängern oder abzusetzen. Nur in der ersten Zeit nach venöser Thromboembolie überwiegt der Benefit der Antikoagulation eindeutig die Risiken. Wir müssen uns daher mehr Gedanken darüber machen, welche zu erwartende klinische Form eines Rezidivs eine Fortführung der oralen Antikoagulation rechtfertigt und welche nicht. Sprich: Bei älteren Patienten müssen wir die Fortführung der Antikoagulation genauer abwägen. Dazu werden wir unsere Routinen in der Geriatrie überprüfen müssen.

Was meinen Sie damit genau?

Es wird derzeit empfohlen, bei Auftreten einer venösen Rezidivthrombose oberhalb des Unterschenkelniveaus unter Abwägung des individuellen Blutungsrisikos langfristig durch Antikoagulation zu behandeln. In der Geriatrie ist es aber besonders wichtig, sich auf jene Rezidive zu konzentrieren, die ein Vitalrisiko für den alten Menschen darstellen. Denn die Auswirkungen einer schweren Blutungskomplikation sind im Alter immer gravierend. Dies müssen wir bei den Behandlungsabläufen noch genauer betrachten.

Wie lässt sich diese Unterscheidung treffen?

Nehmen wir ein Beispiel: Es ist ein großer Unterschied, ob ein alter Patient wegen einer umschriebenen Beinvenenthrombose oder wegen einer Lungenarterienembolie behandelt wird. Das bezieht sich auch auf die Frage, wie lange er eine Antikoagulation erhalten soll. Entscheidend ist dabei die klinische Manifestation. Wenn die Thromboembolie als Lungenembolie manifest wird, dann ist das Risiko, dass ein Rezidiv auch wieder zu einer Lungenembolie führt, vier Mal größer als wenn die Erstmanifestation eine Beinvenenthrombose ist. Das ist ein lebensbedrohliches Risiko, weil die Mortalität der Lungenembolie im Alter um ein Vielfaches höher ist als bei jungen Patienten. Die gefährlichen Langzeitfolgen einer Rezidivthrombose im Bein hingegen erlebt ein älterer Patient möglicherweise gar nicht. Es geht wohlgemerkt um die Frage einer Antikoagulations- Langzeittherapie.

Müssen auch die eingesetzten Medikamente verändert werden?

Die Klasse der neuen oralen Antikoagulanzien, kurz NOAKs, haben vermutlich ein geringeres Risiko für Hirnblutungen und andere klinisch relevante große Blutungen als klassische Vitamin-K-Antagonisten wie Marcumar. Das heißt aber nicht, dass die NOAKs komplikationsfrei sind. Die Komplikationsrate aller Medikamente zur Plasmaantikoagulation ist so hoch, dass man sich weiterhin darüber Gedanken machen muss, ob die Fortführung einer Antikoagulation im Einzelfall essenziell notwendig ist. Wenn es für geriatrische Patienten neue Ansätze geben wird, dann eher durch individuelle Beantwortung dieser Schlüsselfrage. Nachzudenken ist auch über Dosierungsschemata, die das Blutungsrisiko reduzieren, ohne wirkungslos zu sein.

Wie will die DGG-Arbeitsgruppe „Gefäßerkrankungen/Angiologie“ dem geschilderten Problem begegnen?

Wir arbeiten derzeit an einer Empfehlung zu diesem Thema. Darin wollen wir die relevanten Informationen aus der aktuellen Forschung und Studienlage herausarbeiten, die dem Arzt bei der Entscheidungsfindung helfen können. Wir hoffen, diese Empfehlungen im ersten Halbjahr 2021 vorlegen zu können.

Dr. med. Christoph Ploenes leitet die Arbeitsgruppe „Gefäßerkrankungen/Angiologie“ der DGG. Er befasst sich seit vielen Jahren schwerpunktmäßig mit Gefäßerkrankungen älterer Menschen. Nach seiner Ausbildung und Tätigkeit am Städtischen Klinikum Duisburg (Lehrkrankenhaus der Universität Essen) wechselte Ploenes 1997 nach Düsseldorf an das damalige Dominikus-Krankenhaus (heute Schön Klinik Düsseldorf). Seit 2004 ist er dort als Chefarzt für Angiologie tätig.

Foto:
Dr. Christoph Ploenes, Quelle: clini.com